contacto.html
enviar.php
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<form id="formulario" name="formulario" method="post" action="enviar.php">
<table>
<tr>
<td width="150px">Nombre de Paciente:</td><td><input type="text" name="nombre" size="25"></td>
</tr><tr>
<td>Sexo del paciente:</td><td><input type="radio" name="sexo" value="1">Masculino
<input type="radio" name="sexo" value="2"> Femenino
</td>
</tr><tr>
<td>Número Telefónico</td><td><input type="text" name="telefono" size="25"></td>
</tr><tr>
<td>correo electrónico</td><td><input type="text" name="correo" size="25"></td>
</tr><tr>
<td>Tipo de estudio:</td><td><input type="text" name="estudio" size="25"></td>
</tr><tr>
<td>Médico Referidor</td><td><input type="text" name="Medico" size="25"></td>
</tr><tr>
<td>Seguro Médico</td><td><select name="Seguro"><option>(Ninguno)</option><option>ARS 1</option><option>Ars 2</option><option>Ars 3</option><option>Ars 4</option><option>5</option><option>6</option><option>7</option><option>8</option></select></td>
</tr><tr>
<td colspan="2"><textarea name="comentario" rows="10" cols="40">Escriba aquí su comentario...</textarea></td>
</tr><tr><td></td><td><input type="submit" value="enviar"></td></tr>
</table>
</form>enviar.php
$para='[correo eliminado]';
$asunto='Ha recibido un mensaje de su página web'
$mensaje='
Ha Recibido un mensaje de su página web,
Los datos recibidos son:
Nombre del Paciente: '.$nombre.'
Sexo del paciente: '.$sexo.'
Telefono: '.$telefono.'
Correo Electrónico: '.$correo.'
Estudio médico: '.$estudio.'
Seguro médico: '.$seguro.'
Comentario: '.$comentario.'
';
$desde='From: Su página web ([correo eliminado])';
mail($para,$asunto,$mensaje,$desde);
echo 'Su mensaje se ha enviado correctamente';:!: No he hecho ningun otro antes asi que pueden haber errores, y fue hecho completamente en el bloc de notas.